दावें

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आप 2 तरीके से स्वास्थ्य बीमा दावे के लिए आवेदन कर सकते हैं आप या तो कैशलेस दावे के लिए जा सकते हैं या आपके दावे के लिए प्रतिपूर्ति प्राप्त कर सकते हैं।. दावों के लिए नीचे दी गई प्रक्रियाओं का पालन किया जाना चाहिए:

नकद रहित दावों की सुविधा केवल टीपीए के नेटवर्क अस्पतालों के साथ उपलब्ध है जिसके साथ हम बंधे हुए हैं।  किसी विशेष अस्पताल में भर्ती होने से पहले नेटवर्किंग की मौजूदा स्थिति के बारे में आपको हमारे टीपीए से समझने की सलाह दी जाती है।

इस सुविधा के तहत नेटवर्क अस्पताल आपको कैशलेस अनुरोध से संबंधित औपचारिकता को पूरा करने में सहायता करेगा।   आप अपने हेल्थ कार्ड पर दी गई अपनी सदस्यता संख्या का हवाला देते हुए, अपने हेल्पलाइन नंबर के माध्यम से हमारे तीसरे पक्ष के प्रशासक से भी संपर्क कर सकते हैं।

नकदहीन दावे दो प्रकार के होते हैं:

  • आपातकालीन प्रवेश के लिए कैशलेस दावे की प्रक्रिया
  • नियोजित प्रवेश के लिए कैशलेस क्लेम प्रक्रिया

आपातकाल प्रवेश के लिए कैशलेस दावे की प्रक्रिया:

  • चरण 1: नेटवर्क अस्पताल के मामले में, प्रवेश पर, तीसरे पक्ष के प्रशासक (टीपीए) को उनके टोल फ्री नंबर के जरिए सूचित करें ৷ कृपया अपना स्वास्थ्य कार्ड सदस्यता संख्या उद्धृत करें 
  • चरण 2: कैशलेस अनुरोध फ़ॉर्म भरें जो अस्पताल बीमा सहायता डेस्क के साथ उपलब्ध है और इसे अपने इलाज करने वाले चिकित्सक द्वारा प्रमाणित करें
  • चरण 3: टीपीए को चिकित्सा अभिलेखों के समर्थन के साथ कैशलेस अनुरोध फ़ॉर्म फैक्स करें
  • चरण 4: टीपीए दस्तावेज की छानबीन करेंगे और अस्पताल के फैसले को व्यक्त करेंगे।  टीपीए नकद रहित अनुरोध को मंजूरी दे सकता है या अतिरिक्त दस्तावेजों के लिए कॉल कर सकता है, यदि आवश्यक हो तो।
  • चरण 5: टीपीए द्वारा नकद रहित दावों के अनुमोदन पर, अस्पताल के बिल का सीधे (पॉलिसी सीमाओं के अधीन)निपटारा किया जाएगा। टेलीफ़ोन प्रभार, भोजन, परिचर शुल्क आदि जैसे अनन्य मात्रा में आप को निपटारा करना होगा  
  • चरण 6: यदि नकद रहित दावे को टीपीए द्वारा अनुमोदित नहीं किया गया है, तो कृपया अस्पताल के साथ बिल का निपटारा करें और प्रतिपूर्ति के लिए आवेदन करें।  दावा पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार किया जाएगा  

हमारे टीपीए द्वारा नकद रहित निर्णय को मंजूरी देने के लिए लगने वाला समय सभी दस्तावेजों के प्राप्त होने के 24 घंटे बाद है।

नियोजित प्रवेश के लिए कैशलेस क्लेम प्रक्रिया:

  • चरण 1: उपचार के लिए नेटवर्क अस्पताल की हमारी सूची में से एक अस्पताल का चयन करें 
  • चरण 2: प्रवेश के 3 दिन पहले हेल्पलाइन नंबर के माध्यम से हमारे तीसरे पक्ष के प्रशासक (टीपीए) को सूचित करें, अपने हेल्थ कार्ड सदस्यता संख्या का हवाला देते हुए 
  • चरण 3: कैशलेस अनुरोध फ़ॉर्म भरें जो अस्पताल बीमा सहायता डेस्क पर उपलब्ध है और इसे अपने चिकित्सक द्वारा इलाज के लिए प्रमाणित करें 
  • चरण 4: टीपीए को चिकित्सा अभिलेखों के समर्थन के साथ कैशलेस अनुरोध फ़ॉर्म फैक्स करें
  • चरण 5: टीपीए दस्तावेज़ की जांच करेगा और अस्पताल को फैसला व्यक्त करेगा।  टीपीए नकद रहित अनुरोध को मंजूरी दे सकता है या अतिरिक्त दस्तावेजों के लिए कॉल कर सकता है, यदि आवश्यक हो तो।
  • चरण 6: टीपीए द्वारा नकद रहित दावों के अनुमोदन पर, अस्पताल के बिल का सीधे (पॉलिसी सीमाओं के अधीन) निपटारा किया जाएगा।  टेलीफ़ोन प्रभार, भोजन, परिचर शुल्क आदि जैसे अनन्य राशि का निपटारा आप को करना होगा।
  • चरण 7: यदि नकद रहित दावे को टीपीए द्वारा अनुमोदित नहीं किया गया है, तो कृपया अस्पताल के साथ बिल का निपटारा करें और प्रतिपूर्ति के लिए आवेदन करें। दावा पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार किया जाएगा।

हमारे टीपीए द्वारा नकद रहित निर्णय को मंजूरी देने के लिए लगने वाला समय सभी दस्तावेजों के प्राप्त होने के 24 घंटे बाद है।

दावे की प्रतिपूर्ति की प्रक्रिया

अगर आपने नेटवर्क अस्पताल में कैशलेस सुविधा नहीं ली है या आपने उस अस्पताल में इलाज लिया है जो नेटवर्क का हिस्सा नहीं है तो आप प्रतिपूर्ति के लिए अपने मूल दस्तावेज जमा कर सकते हैं।

  • चरण 1: टोल नंबर के माध्यम से इफको-टोकियो - 1800 103 54 99 को प्रवेश पर तुरंत सूचित करें छुट्टी मिलने के तारीख से 7 दिन के अंदर। दावे को सूचित करते हुए कृपया अपने पॉलिसी सर्टिफिकेट नंबर का उल्लेख करें।
  • चरण 2: इलाज़ करवाएं और अस्पताल के सभी बिलों का निपटान करें और फिर प्रतिपूर्ति के लिए दावा दर्ज करें।
  • चरण 3: हमारी वेबसाइट से संबंधित दावा फ़ॉर्म डाउनलोड करें (या) हमारे कॉल सेंटर के माध्यम से एक के लिए अनुरोध करें।

दावे के दस्तावेजों को स्थानीय इफको टोकियो कार्यालय के पते पर भी जमा किया जा सकता है जो हमारे टोल संख्या 1800 543 54 99 को कॉल करके प्राप्त किया जा सकता है।

यदि आपको दावों की प्रक्रिया पर मार्गदर्शन की आवश्यकता है, तो आप हमारे टोल नंबर - 1800 543 54 99 के माध्यम से भी हमसे संपर्क कर सकते हैं।

दस्तावेज़ चेकलिस्ट

दावे की प्रतिपूर्ति के मामले में दस्तावेज जमा करें - डॉक्टर के प्रमाण पत्र के साथ विधिवत रूप से भरा हुआ दावा फ़ॉर्म 

  • डिस्चार्ज सारांश
  • बिल
  • पर्चें
  • अग्रिम और अंतिम प्राप्तियां
  • निदान परीक्षण रिपोर्ट, एक्स रे, स्कैन और ईसीजी और अन्य फिल्मों

यदि आवश्यक हुआ तो दावा प्रसंस्करण टीम उपरोक्त सूचीबद्धों के अलावा और अधिक दस्तावेजों की मांग करेगी।

कृपया ध्यान दें:

  • सभी आवश्यक दस्तावेजों के प्राप्त होने पर दावों पर कार्रवाई की जाएगी, और यदि आवश्यक हो तो अतिरिक्त दस्तावेज / सूचना यदि कोई हो तो दावे देखने के बाद मंगवाई जायेगी।
  • दावें स्वीकार्य होने पर आपको चेक भेज दिया जाएगा। यदि नहीं, तो आपको अस्वीकार पत्र भेजा जाएगा।
  • प्रतिपूर्ति दावों के लिए बदलाव का समय सभी दस्तावेजों की प्राप्ति की तारीख से 20 दिन है

दावे का भुगतान

  • इस नीति के तहत सभी दावे भारतीय मुद्रा में देय होंगे। इस बीमा के उद्देश्य के लिए सभी चिकित्सा उपचार भारत में ही लिए जाएंगे।
  • इफको टोकियो आईआरडीए नियमों द्वारा प्रदान की गई के अलावा अन्य के तहत भुगतान या देय राशियों के लिए कोई ब्याज / दंड का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी नहीं होगा।
  • यदि दावेदार के भुगतान के समय उसका क़ानूनी वारिस जीवित नहीं हैं तो स्वीकार्य दावे के भुगतान को प्रस्तावकर्ता के कानूनी उत्तराधिकारी को दिया जाएगा।

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